Actieve verzekerden beheren

Het stelsel van de overzeese sociale zekerheid, opgericht door de wet van 17 juli 1963, is een vrijblijvend stelsel dat voorbehouden is voor iedereen die buiten de Europese Economische Ruimte (EER) en Zwitserland werkt. Daarom spreken we ook van ‘aansluiting’ bij het stelsel, en niet van ‘onderwerping’. Bij het stelsel van de overzeese sociale zekerheid kan je je via een collectieve overeenkomst (geregistreerd via een werkgever) of op individuele basis aansluiten.

Aansluitingen beheren

Tijdens de eerste contacten zoeken we voor de toekomstige verzekerde de passende verzekeringen uit:

  • hij kiest het bedrag van zijn bijdrage voor het ‘Algemeen stelsel’ (inclusief ouderdoms- en overlevingspensioenen, ziekte-invaliditeit en uitgestelde geneeskundige verzorging) vrij, tussen een minimum- en een maximumbedrag, en
  • hij kan drie aanvullende verzekeringen (gezondheidszorg, arbeidsongevallen en ongevallen in het privéleven) aangaan.

De aansluitingsvoorwaarden en de informatie die de verzekerde of werkgever doorgegeven hebben, worden gecontroleerd bij de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid (KSZ). Die gegevens worden vervolgens ingevoerd en bijgewerkt.

Ten slotte maken wij de aansluitingsdocumenten op en versturen ze naar de verzekerde of de werkgever.

Aantal aangeslotenen per verzekeringstak
Jaar 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018
Individuele en collectieve 7 829 7 835 8 044 8 076 8 016 7 895 7 640 7 067
Individuele 3 446 3 529 3 792 3 959 4 098 4 206 4 152 3 756
Collectieve 4 383 4 306 4 252 4 252 3 918 3 689 3 488 3 311

De tabel en grafiek tonen de evolutie van het aantal verzekerden na afloop van de inningstermijnen. U ziet de gegevens voor de maand december van elk jaar.

Aantal individuele en collectieve verzekerden, per verzekeringstak, in 2018 (gegevens voor de maand juni)
Algemene regeling Verzekeringen Algemene regeling met of zonder verzekeringen Enkel de algemene regeling Geneeskundige verzorging Arbeidsongevallen Ongevallen in het privéleven
Individuele deelname 3 756 875 2 838 883 727
Collectieve verzekerden 3 311 1 397 1 790 813 464

Bijdragen innen

We innen de bijdragen en verdelen ze ten gunste van de verzekerden. Dat wil zeggen dat we de inkomsten bepalen en registreren om ze over de rekeningen te verdelen, per verzekeringstak en per periode.

De bijdrage voor een individueel contract wordt vrijwel automatisch verdeeld. De bijdrage voor een collectieve overeenkomst neemt meer tijd in beslag. Dat komt omdat de aangifte van de werkgever (met de lijst van de betrokken personeelsleden en de bedragen in hun voordeel) al in ons bezit moet zijn en met het bedrag van de storting moet overeenstemmen.

De verdeling van de bedragen over de rekeningen van verzekerden is erg belangrijk. De verdeling beïnvloedt immers de aanspraak op rechten.

De inning omvat het bijhouden van de rekeningen en het opstellen van attesten voor de periodes van deelname. Ze maakt de ontvangen bedragen (balansen) maandelijks over aan de ADV en stelt de jaarbalans van de bijdragen op.

  • Aantal betalingen:
    • op eigen initiatief: 13 632, en
    • per bankdomiciliëring: 31 835.
  • Aantal aangiften van bijdragen die geïnd moeten worden:
    • individuele overzichten (betalingen exclusief domiciliëring): 10.166, en
    • collectieve aangiften: 2 571.

Attesten afleveren

De dienst Actieve Verzekerden is verantwoordelijk voor het afleveren van attesten voor periodes van deelname en, in bepaalde gevallen, voor gestorte bijdragen:

  • attesten van te betalen bijdragen bestemd voor valutatransfers,
  • attesten van deelname bestemd voor:
    • ziekenfondsen (titularis en/of personen ten laste),
    • andere pensioenstelsels (FPD, andere landen...),
    • werkloosheidskassen,
    • eigen behoeften van de aangeslotene, en
  • fiscale attesten.

Naast deze taken, die rechtstreeks met de verzekerden te maken hebben, is de dienst Actieve Verzekerden ook verantwoordelijk voor de coördinatie van de herverzekering van de ongevallencontracten en de communicatie over de overzeese sociale zekerheid.

Medische kosten terugbetalen

Het recht op uitgestelde geneeskundige verzorging openen en controleren

Een kandidaat-verzekerde moet aan meerdere voorwaarden voldoen om de uitgestelde verzekering voor geneeskundige verzorging te kunnen genieten:

  • minstens 16 jaar lang bijdragen betaald hebben,
  • een bepaalde leeftijd bereikt hebben, afhankelijk van de duur van de bijdrage:
    • 57 jaar bij 16 jaar bijdrage,
    • 56 jaar bij 18 jaar bijdrage,
    • 55 jaar bij 20 jaar bijdrage, en zo verder – met een limiet van 50 jaar bij 30 jaar deelname.
  • in België wonen, behalve wanneer hij/zij Belg is of onderdaan van één van de E.E.R.-lidstaten of Zwitserland,
  • geen aanspraak kunnen maken op gelijksoortige tegemoetkomingen van een andere Belgische of buitenlandse verzekering voor geneeskundige verzorging, en
  • een uitgestelde verzekering voor geneeskundige verzorging aanvragen.

Zodra aan de voorwaarden van leeftijd en carrière is voldaan, onderzoekt de dienst Verzekerbaarheid de aanvrager wel degelijk recht heeft op uitgesteld geneeskundige verzorging. Daarvoor gaat hij na of de titularis en personen ten laste aan de voorwaarden van nationaliteit en verblijfplaats voldoen. Voor de personen ten laste controleert de dienst de inkomensvoorwaarde en het schoolbezoek van de kinderen. Ten slotte verifieert hij of de titularis en de personen ten laste recht hebben op gelijkaardige voordelen op basis van andere wettelijke, reglementaire of contractuele bepalingen of van een wederkerigheidsovereenkomst.

Het team Verzekerbaarheid heeft dus de volgende taken:

  • bepalen of de titularis al dan niet recht heeft op uitgestelde geneeskundige verzorging,
  • bepalen wie aanvaard wordt als ten laste van de titularis,
  • de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (de voorwaarden voor opening, behoud of intrekking van het recht, verblijfs-, kwaliteits- en inkomstenvoorwaarden) onderzoeken,
  • dossiers in verband met verblijf, het recht op een pensioen van het gewone Belgische stelsel, inkomsten van de huwelijkspartner/samenwonende partner, de burgerlijke staat enz. regelmatig onderzoeken,
  • jaarlijks controleren of de begunstigden van de verhoogde verzekeringstegemoetkoming nog steeds aan de voorwaarden voldoen wat verblijf en toegelaten inkomensplafond betreft,
  • attesten voor het begin en het einde van het recht opstellen en
  • ten slotte, in samenwerking met de informaticadienst (CIV), de overdracht aan het HZIV opvolgen van de elektronische gegevens (van de begunstigden van de uitgestelde verzekering geneeskundige verzorging die in België verblijven) voor het MyCarenet-netwerk. Apotheken en ziekenhuizen raadplegen dit netwerk voor de ‘derdebetalersregeling’.

Het recht op terugbetaling van het contract geneeskundige verzorging voor personen ten laste openen en controleren

De Overzeese Sociale Zekerheid komt tussen in de kosten voor geneeskundige verzorging, overal ter wereld, zonder jaarlijkse beperking qua uitgave. De verzekerde en al zijn of haar familieleden die als ten laste zijn erkend, hebben recht op dat aanvullende contract.

De Overzeese Sociale Zekerheid controleert dus de gegevens van de personen ten laste om te bepalen tot wie het contract uitgebreid kan worden. Daarbij houden we rekening met gezinssamenstelling, burgerlijke staat, inkomsten van de huwelijkspartner/samenwonende partner en attesten van het schoolbezoek van de kinderen.

De OSZ verzekert ook de systematische en jaarlijkse controle van alle dossiers die langer dan een jaar openstaan, wat de huwelijkspartner/samenwonende partner (beroepsinkomsten en burgerlijke staat) betreft.

Uitgestelde geneeskundige verzorging terugbetalen

Op 31 december 2018 waren er 1.656 aangeslotenen die recht hadden op de uitgestelde verzekering geneeskundige verzorging. Daaronder bevinden zich de titularissen en hun huwelijkspartners, kinderen, weduwnaars en weduwen.

In 2018 werden voor deze begunstigden 6.661 terugbetalingsaanvragen behandeld. Het totale bedrag dat voor het jaar 2018 aan de begunstigden van de voortgezette verzekering terugbetaald werd, bedraagt 9.953.742 euro.

Geneeskundige verzorging bij aanvullende contractuele verzekering geneeskundige verzorging terugbetalen

In 2018 hebben 4.259 aangeslotenen bijgedragen aan een aanvullende verzekering geneeskundige verzorging. De aangeslotenen maakten de medische kosten ofwel in België, ofwel in het buitenland.

Van de kosten die buiten België gemaakt zijn, wordt 75% van het werkelijk betaalde bedrag terugbetaald, voor zover ze volgens de Belgische barema's terugbetaald kunnen worden.

De kosten die in België gemaakt zijn, worden terugbetaald volgens de barema's van het RIZIV. Verzekerden die een (individueel of collectief) contract type AC afgesloten hebben, hebben dus recht op dezelfde terugbetaling als de terugbetaling door een Belgisch ziekenfonds. Als de werkgever van de verzekerde een contract type BC afgesloten heeft, worden de kosten dubbel terugbetaald, zonder daarbij de werkelijk betaalde som te overschrijden.

In 2018 behandelden we voor deze begunstigden 13.848 terugbetalingsaanvragen. Het totale bedrag dat voor het jaar 2018 aan de begunstigden van de aanvullende contractuele verzekering geneeskundige verzorging terugbetaald werd, bedraagt 7.903.152 euro.

Geneeskundige verzorging bij de ‘derdebetalersregeling’ terugbetalen

We komen ook rechtstreeks tussen bij de dienstverlener (meestal ziekenhuizen of medische centra, laboratoria, verplegers of apotheken). Dit noemen we de derdebetalersregeling.

De derdebetalersregeling betaalt uitsluitend de kosten terug van geneeskundige verzorging die in België werd toegediend. Die medische kosten worden dus volgens de Belgische barema's terugbetaald.

Attesten afleveren die recht geven op terugbetaling geneeskundige verzorging

In de Europese Economische Ruimte (EER) en Zwitserland

Voor de uitgestelde geneeskundige verzorging beheert de Overzeese Sociale Zekerheid ook de aflevering en ontvangst van de Europese formulieren bij de overdracht van het recht op geneeskundige verzorging naar een andere E.E.R.-lidstaat of Zwitserland (toepassing van de Europese vorderingen 883/2004 en 987/2009). De dienst geeft ook de Europese ziekteverzekeringskaart (EZVK) af.

In België

Bij ziekenhuisopname van een van onze gerechtigden sturen de ziekenhuisinstellingen de OSZ een aanvraag (formulier 721bis) tot tenlasteneming van de patiënt. Uiterlijk drie werkdagen later stuurt de dienst Geneeskundige Verzorging het ingevulde formulier 721bis terug, zodat het ziekenhuis de factuur kan opstellen. Met dit formulier geeft de dienst Geneeskundige Verzorging aan of de OSZ ermee toestemt om de tussenkomst voor rekening van de verzekeringsinstelling ten laste te nemen. In dit systeem van ‘derdebetalersregeling’ betaalt de Overzeese Sociale Zekerheid haar tussenkomst in de factuur rechtstreeks aan het ziekenhuis. Er zijn ook andere zorgdocumenten die ter medisch akkoord aan de raadgevende arts worden voorgelegd. Het gaat meer bepaald om de kosten van ambulante zorgen in het ziekenhuis, en typedocumenten waarop verzekerbaarheidsgegevens ingevuld worden. De raadgevend arts krijgt die voorgelegd voor medisch akkoord.

Medisch onderzoek van de betalingsaanvragen – bevoegdheid van de raadgevende arts

Geneeskundige verzorging

De kosten voor geneeskundige verzorging worden terugbetaald volgens:

  • de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994,
  • haar uitvoeringsbesluiten,
  • de overeenkomsten, akkoorden en als zodanig geldende documenten of met de honoraria die door de Koning werden vastgesteld ter uitvoering van artikel 52 van de wet van 14 februari 1961 voor economische expansie, sociale vooruitgang en financieel herstel (artikel 49 van de wet van 17 juli 1963 betreffende de overzeese sociale zekerheid en het contract verzekering geneeskundige verzorging’).

In deze wet is de eventuele terugbetaling van bepaalde geneeskundige verstrekkingen onderworpen aan het (al dan niet voorafgaandelijk) akkoord van de raadgevende arts.

Deze aanvragen worden behandeld op het medisch secretariaat.

Totaal aantal behandelde aanvragen om tussenkomst in de kosten voor geneeskundige verstrekkingen (2018):
Aantal behandelde aanvragen in de meetmaand
Januari 2018 291
Februari 2018 217
Maart 2018 261
April 2018 184
Mei 2018 233
Juni 2018 225
Juli 2018 273
Augustus 2018 288
September 2018 230
Oktober 2018 289
November 2018 236
December 2018 206
Totaal 2018 2933

Ziekte-uitkeringen

Een verzekerde die niet in staat is door zijn werk in zijn behoeften te voorzien ten gevolge van een ziekte of van een ongeval (ander dan een arbeidsongeval) kan een uitkering voor ziekte en invaliditeit krijgen. De verzekerde die haar beroepsactiviteit stopzet tijdens een periode van moederschapsrust (maximum 15 weken), wordt ook als arbeidsongeschikt erkend (artikel 29 van de wet van 17 juli 1963 betreffende de Overzeese Sociale Zekerheid). De adviserend arts oefent hierop medisch toezicht uit.

Totaal aantal behandelde aanvragen voor ziekte-invaliditeit-moederschap (2018)
Aantal behandelde aanvragen in de meetmaand
Januari 2018 28
Februari 2018 6
Maart 2018 17
April 2018 14
Mei 2018 16
Juni 2018 17
Juli 2018 20
Augustus 2018 15
September 2018 12
Oktober 2018 35
November 2018 15
December 2018 16
Totaal 2018 211

Periodieke uitkeringen toekennen en betalen

De dienst Periodieke uitkeringen staat in voor het administratief beheer van de volgende dossiers:

  • ziekte-invaliditeit,
  • vakantiegeld,
  • arbeidsongevallen,
  • ongevallen in het privéleven,
  • wezenrenten, en
  • kinderbijslag.

De dienst Betalingen staat in voor de uitbetaling van uitkeringen.

1. Beheer ziekte/invaliditeit

Deze uitkering wordt berekend op basis van de gestorte bijdragen.

Heeft de verzekerde een gezin ten laste, of heeft hij hulp van derden nodig, dan heeft hij recht op een verhoogde tegemoetkoming.

Overzicht ziekte/invaliditeit
2018 Aantal
Nieuwe geopende dossiers 97
Akkoorden 90
Weigeringen/dossiers zonder gevolg 7
Aanvragen tot verlenging 163
Detailoverzicht: opdeling naar aard ongeschiktheid (erkende dossiers met aanvang ongeschiktheid in 2017)
Aard ongeschiktheid Aantal Percentage
Ziekte 46 51,11 %
Moederschap 36 40,00 %
Ongeval in het privéleven 8 8,89 %
Totaal 90 100,00 %

2. Beheer arbeidsongevallen en ongevallen in het privéleven

Deze verzekeringsovereenkomsten voorzien tegemoetkomingen bij een ongeval (arbeidsongeval of ongeval in het privéleven). Ze bieden ook een terugbetaling van de kosten voor geneeskundige verzorging, geneesmiddelen, repatriëringskosten en kosten voor prothesen.

Overzicht arbeidsongevallen en ongevallen in het privéleven
2018 Aantal
Aantal nieuw geopende dossiers 9
Aantal erkenningen 6
Aantal weigeringen/dossier zonder gevolg 3
Aantal niet-geconsolideerde dossiers aan het einde van jaar. 12
Detailoverzicht: opdeling volgens de aard van het ongeval
Aard van het ongeval Aantal Percentage
Arbeidsongeval 9 42,86 %
Ongeval in het privéleven 12 57,14 %
Totaal 21 100 %

3. Beheer vakantiegeld

Gepensioneerden (te tellen vanaf de normale leeftijd waarop het pensioen ingaat) of weduwen/weduwnaars hebben jaarlijks recht op vakantiegeld. De maximumbedragen zijn gelijk aan die in het Belgische stelsel van de werknemerspensioenen. We maken een onderscheid tussen het vakantiegeld voor gezinnen en voor alleenstaanden.

Overzicht vakantiegeld
Automatisch verzonden formulieren 10 291
Manueel verzonden formulieren 1 558
Ontvangen formulieren (incl. voorgaande jaren) 8 797
Automatische betalingen 11 722
Automatische weigeringen (max. FPD) 15 168
Manuele toekenningen 8 199
Aantal manuele weigeringen 491

4. Verlenging van de wezenrenten

Wezenuitkeringen worden onvoorwaardelijk toegekend tot de leeftijd van 18 jaar. Ze worden verlengd tot 25 jaar wanneer de wees verderstudeert, bij tewerkstelling met een leerovereenkomst of tijdens een wachttijd als werkloze.

Verlenging van de wezenrenten
Ontvangen getuigschriften 123
Betalingsopdrachten 122

5. Kinderbijslag toekennen

Onder strikt omschreven voorwaarden voor de verzekerde (aanvang en duur onderworpenheid, leeftijd, nationaliteit en verblijf) én voor het rechtgevende kind (nationaliteit, hoedanigheid, band met verzekerde) kunnen we een residuair recht op kinderbijslag verlenen.

Kinderbijslag
Aantal rechthebbende verzekerden op 31 december 2018 4
Aantal rechtgevende kinderen op 31 december 2018 5

Pensioenen toekennen en uitbetalen

Pensioenen toekennen

Bij uitvoering van de wetten van 16 juni 1960 en 17 juli 1963 voorziet de ouderdoms- en overlevingsverzekering in een ouderdomspensioen en eventueel in een overlevingspensioen, wezenrenten en een pensioen voor de gescheiden huwelijkspartner. De verzekerde moet snel over de sociale prestaties kunnen beschikken waar hij recht op heeft, bij voorkeur zonder inkomensonderbreking.

Informatie geven over pensioenen

Bij uitvoering van de wetten van 16 juni 1960 en 17 juli 1963 moet de Overzeese Sociale Zekerheid antwoorden op verzoeken om ramingen van verschillende pensioensimulaties (toekomstige bijdragen, betaling van eenmalige premies, toekomstige pensioenrechten enz.). De verzekerde of zijn werkgever moet snel over deze informatie kunnen beschikken.

Informatie verstrekken aan instellingen

Volgens de wetten van 16 juni 1960 en 17 juli 1963 en de Europese wetgeving moet de Overzeese Sociale Zekerheid antwoorden op verzoeken om inlichtingen van een Belgische of buitenlandse instelling voor sociale zekerheid. Deze schriftelijke verzoeken om inlichtingen moeten snel beantwoord worden, zodat deze instellingen de dossiers van de verzekerden snel kunnen behandelen.

Prestaties uitbetalen

Zodra het brevet voor de toekenning is uitgereikt, wordt het dossier doorgestuurd naar de dienst Betalingen. Die stelt alles in het werk om de betaling zo snel mogelijk uit te voeren.

In 2017 heeft deze dienst voor 320 miljoen euro aan sociale prestaties uitgekeerd. De dienst heeft daarbij alle opdrachten vervuld die uit deze betalingen voortvloeien:

  • de begunstigden informeren,
  • gegevens uitwisselen met andere instellingen,
  • geschillen behandelen,
  • niet-verschuldigde bedragen terugkrijgen, en
  • de gegevens beheren
Sociale prestaties in België
Waar? Brussels Gewest Vlaams Gewest Waals Gewest Total
Kinderbijslag Aantal begunstigden 9 9 11 29
Bedrag in euro 22 386,27 8 695,32 31 160,08 62 241,67
Pensioenen Aantal begunstigden 6 298 12 188 15 141 33 627
Bedrag in euro 47 661 125,70 82 065 058,72 110 666 776,95 240 392 961,37
Wezenrenten Aantal begunstigden 39 76 86 201
Bedrag in euro 146 094,01 216 730,05 245 904,98 608 729,04
Ziekte-invaliditeit Aantal begunstigden 26 101 49 176
Bedrag in euro 76 618,19 294 958,31 195 867,93 567 444,43
Arbeidsongeval Aantal begunstigden 38 119 130 287
Bedrag in euro 208 654,65 609 467,76 555 108,59 1 373 231,00
Beroepsziektes Aantal begunstigden 1 2 2 5
Bedrag in euro 395,64 765,67 7 426,70 8 588,01
Alle verzekeringen Aantal begunstigden 48 115 274,46 83 195 675,83 111 702 245,23 243 013 195,52
Totaal sociale prestaties in België en buitenland
Waar? Belgïe Buitenland Totaal
Kinderbijslag Aantal begunstigden 29 20 49
Bedrag in euro 62 241,67 30 854,98 93 096,65
Pensioenen Aantal begunstigden 33 627 9 962 43 589
Bedrag in euro 240 392 961,37 75 936 262,88 316 329 224,25
Wezenrenten Aantal begunstigden 201 78 279
Bedrag in euro 608 729,04 231 596,43 840 325,47
Ziekte-invaliditeit Aantal begunstigden 176 77 253
Bedrag in euro 567 444,43 214 531,09 781 975,52
Arbeidsongeval Aantal begunstigden 287 90 377
Bedrag in euro 1 373 231,00 380 502,62 1 753 733,62
Beroepsziektes Aantal begunstigden 5 1 6
Bedrag in euro 8 588,01 1 174,51 9 762,52
TOTAAL Aantal begunstigden 243 013 195,52 76 794 922,51 319 808 118,03