Actieve verzekerden beheren

Het stelsel van de overzeese sociale zekerheid, opgericht door de wet van 17 juli 1963, is een vrijblijvend stelsel dat voorbehouden is voor iedereen die buiten de Europese Economische Ruimte (EER) en Zwitserland werkt. Daarom spreken we ook van ‘aansluiting’ bij het stelsel, en niet van ‘onderwerping’. Bij het stelsel van de overzeese sociale zekerheid kan je je via een collectieve overeenkomst (geregistreerd via een werkgever) of op individuele basis aansluiten.

Aansluitingen beheren

Tijdens de eerste contacten zoeken we voor de toekomstige verzekerde de passende verzekeringen uit:

  • hij moet het bedrag van zijn bijdrage voor het ‘Algemeen stelsel’ (inclusief ouderdoms- en overlevingspensioenen, ziekte-invaliditeit en uitgestelde geneeskundige verzorging) vrij kiezen, tussen een minimum- en een maximumbedrag, en
  • hij kan drie aanvullende verzekeringen (gezondheidszorg, arbeidsongevallen en ongevallen in het privéleven) aangaan.

De aansluitingsvoorwaarden en de informatie die de verzekerde of werkgever doorgegeven hebben, worden gecontroleerd bij de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid (KSZ). Die gegevens worden vervolgens ingevoerd en bijgewerkt.

Ten slotte maken wij de aansluitingsdocumenten op en verzenden ze naar de verzekerde of de werkgever.

Aantal aangeslotenen per verzekeringstak
Jaar 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Individuele en collectieve 7.741 7.829 7.835 8.044 8076 8.016 7.895 7.640
Individuele 3.298 3.446 3.529 3.792 3.959 4.098 4.206 4.152
Collectieve 4.443 4.383 4.306 4.252 4.252 3.918 3.689 3.488

De tabel en grafiek tonen de evolutie van het aantal verzekerden na afloop van de inningstermijnen. U ziet de gegevens voor de maand december van elk jaar.

Aantal individuele en collectieve verzekerden, per verzekeringstak, in 2017 (gegevens voor de maand juni)
Algemene regeling Verzekeringen Algemene regeling met of zonder verzekeringen Enkel de algemene regeling Geneeskundige verzorging Arbeidsongevallen Ongevallen in het privéleven
Individuele deelname 3.861 909 2.900 912 760
Collectieve verzekerden 3.282 954 2.294 741 435

Bijdragen innen

We innen de bijdragen en verdelen ze ten gunste van de verzekerden. Dat wil zeggen dat we de inkomsten bepalen en registreren om ze over de rekeningen te verdelen, per verzekeringstak en per periode.

De bijdrage voor een individueel contract wordt vrijwel automatisch verdeeld. De bijdrage voor een collectieve overeenkomst neemt meer tijd in beslag. Dat komt omdat de aangifte van de werkgever (met de lijst van de betrokken personeelsleden en de bedragen in hun voordeel) al in ons bezit moet zijn en met het bedrag van de storting moet overeenstemmen.

De verdeling van de bedragen over de rekeningen van verzekerden is erg belangrijk. De verdeling beïnvloedt immers de aanspraak op rechten.

De inning omvat het bijhouden van de rekeningen en het opstellen van attesten voor de periodes van deelname. Ze maakt de ontvangen bedragen (balansen) maandelijks over aan de ADV en stelt de jaarbalans van de bijdragen op.

  • Aantal betalingen:
    • op eigen initiatief: 13.632, en
    • per bankdomiciliëring: 31.835.
  • Aantal aangiften van bijdragen die geïnd moeten worden:
    • individuele overzichten (betalingen exclusief domiciliëring): 10.166, en
    • collectieve aangiften: 2.571.

Attesten afleveren

De dienst Actieve Verzekerden is verantwoordelijk voor het afleveren van attesten voor periodes van deelname en, in bepaalde gevallen, voor gestorte bijdragen:

  • Attesten van te betalen bijdragen bestemd voor valutatransfers,
  • Attesten van deelname bestemd voor:
    • ziekenfondsen (titularis en/of personen ten laste),
    • andere pensioenstelsels (FPD, andere landen...),
    • werkloosheidskassen, en
    • eigen behoeften van de aangeslotene.
  • fiscale attesten.

Naast deze taken, die rechtstreeks met de verzekerden te maken hebben, is de dienst Actieve Verzekerden ook verantwoordelijk voor de coördinatie van de herverzekering van de ongevallencontracten en de communicatie over de overzeese sociale zekerheid.

Medische kosten terugbetalen

Het recht op uitgestelde geneeskundige verzorging openen en controleren

Een kandidaat-verzekerde moet aan meerdere voorwaarden voldoen om de uitgestelde verzekering voor geneeskundige verzorging te kunnen genieten:

  • minstens 16 jaar lang bijdragen betaald hebben,
  • een bepaalde leeftijd bereikt hebben, afhankelijk van de duur van de bijdrage:
    • 57 jaar bij 16 jaar bijdrage,
    • 56 jaar bij 18 jaar bijdrage,
    • 55 jaar bij 20 jaar bijdrage, en zo verder – met een limiet van 50 jaar bij 30 jaar deelname.
  • in België wonen, behalve wanneer hij/zij Belg is of onderdaan van één van de E.E.R.-lidstaten of Zwitserland,
  • geen aanspraak kunnen maken op gelijksoortige tegemoetkomingen in het kader van een andere Belgische of buitenlandse verzekering voor geneeskundige verzorging, en
  • een uitgestelde verzekering voor geneeskundige verzorging aanvragen.

Zodra aan de voorwaarden van leeftijd en carrière is voldaan, onderzoekt de dienst Verzekerbaarheid de aanvrager wel degelijk recht heeft op uitgesteld geneeskundige verzorging. Daarvoor gaat hij na of de titularis en personen ten laste aan de voorwaarden van nationaliteit en verblijfplaats voldoen. Voor de personen ten laste controleert de dienst de inkomensvoorwaarde en het schoolbezoek van de kinderen. Ten slotte verifieert hij of de titularis en de personen ten laste recht hebben op gelijkaardige voordelen op basis van andere wettelijke, reglementaire of contractuele bepalingen of van een wederkerigheidsovereenkomst.

Het team Verzekerbaarheid heeft dus de volgende taken:

  • bepalen wie aanvaard wordt als ten laste van de titularis;
  • de verhoogde verzekeringstegemoetkoming (de voorwaarden voor opening, behoud of intrekking van het recht, verblijfs-, kwaliteits- en inkomstenvoorwaarden) onderzoeken;
  • dossiers in verband met verblijf, het recht op een pensioen van het gewone Belgische stelsel, inkomsten van de huwelijkspartner/samenwonende partner, de burgerlijke staat, enz. regelmatig onderzoeken;
  • jaarlijks controleren of de begunstigden van de verhoogde verzekeringstegemoetkoming nog steeds aan de voorwaarden voldoen wat verblijf en toegelaten inkomensplafond betreft; en
  • ten slotte, in samenwerking met de informaticadienst (CIV), de overdracht aan het HZIV opvolgen van de elektronische gegevens (van de begunstigden van de uitgestelde verzekering geneeskundige verzorging die in België verblijven) voor het MyCarenet-netwerk. De consultatie van dit netwerk door apotheken en ziekenhuizen maakt de ‘derdebetalersregeling’ mogelijk.

Het recht op terugbetaling van het contract geneeskundige verzorging voor personen ten laste openen en controleren

De Overzeese Sociale Zekerheid biedt een tegemoetkoming in de kosten voor geneeskundige verzorging, overal ter wereld, zonder jaarlijkse beperking qua uitgave. De verzekerde en al zijn of haar familieleden die als ten laste zijn erkend, hebben recht op dat aanvullende contract.

De Overzeese Sociale Zekerheid controleert dus de gegevens van de personen ten laste om te bepalen tot wie het contract uitgebreid kan worden. Daarbij houden we rekening met gezinssamenstelling, burgerlijke staat, inkomsten van de huwelijkspartner/samenwonende partner en attesten van het schoolbezoek van de kinderen.

De OSZ verzekert ook de systematische en jaarlijkse controle van alle dossiers die langer dan een jaar openstaan, wat de huwelijkspartner/samenwonende partner (beroepsinkomsten en burgerlijke staat) betreft.

Uitgestelde geneeskundige verzorging terugbetalen

Op 31/12/2017 waren er 2.544 aangeslotenen die recht hadden op de uitgestelde verzekering geneeskundige verzorging. Daaronder bevinden zich de titularissen en hun huwelijkspartners, kinderen, weduwnaars en weduwen.

Van die begunstigden verblijven er 829 in België, 242 in de E.E.R. of Zwitserland en 1.473 in de rest van de wereld. De medische kosten van deze aangeslotenen worden terugbetaald volgens de Belgische barema's, inclusief de kosten die buiten België gemaakt werden.

In 2017 werden voor deze begunstigden 6.453 terugbetalingsaanvragen behandeld. Het totale bedrag dat voor het jaar 2017 aan de begunstigden van de voortgezette verzekering terugbetaald werd, bedraagt 10.379.964 euro.

Geneeskundige verzorging bij aanvullende contractuele verzekering geneeskundige verzorging terugbetalen

In 2017 hebben 5.126 aangeslotenen bijgedragen aan een aanvullende verzekering geneeskundige verzorging. De aangeslotenen maakten de medische kosten ofwel in België, ofwel in het buitenland.

Van de kosten die buiten België gemaakt zijn, wordt 75% van het werkelijk betaalde bedrag terugbetaald, voor zover ze volgens de Belgische barema's terugbetaald kunnen worden.

De kosten die in België gemaakt zijn, worden terugbetaald volgens de barema's van het RIZIV. Verzekerden die een (individueel of collectief) contract type AC afgesloten hebben, hebben dus recht op dezelfde terugbetaling als de terugbetaling door een Belgisch ziekenfonds. Als de werkgever van de verzekerde een contract type BC afgesloten heeft, worden de kosten dubbel terugbetaald, zonder daarbij de werkelijk betaalde som te overschrijden.

In 2017 behandelden we voor deze begunstigden 12.044 terugbetalingsaanvragen. Het totale bedrag dat voor het jaar 2017 aan de begunstigden van de aanvullende contractuele verzekering geneeskundige verzorging terugbetaald werd, bedraagt 8.263.333 euro.

Geneeskundige verzorging bij de ‘derdebetalersregeling’ terugbetalen

We komen ook rechtstreeks tussen bij de dienstverlener (meestal ziekenhuizen of medische centra, laboratoria, verplegers of apotheken). Dit noemen we de derdebetalersregeling.

De derdebetalersregeling betaalt uitsluitend de kosten terug van geneeskundige verzorging die in België werd toegediend. Die medische kosten worden dus volgens de Belgische barema's terugbetaald.

Attesten afleveren die recht geven op geneeskundige verzorging

Voor de uitgestelde geneeskundige verzorging beheert de Overzeese Sociale Zekerheid ook de aflevering en ontvangst van de Europese formulieren bij de overdracht van het recht op geneeskundige verzorging naar een andere E.E.R.-lidstaat of Zwitserland (toepassing van de Europese vorderingen 883/2004 en 987/2009). De dienst geeft ook de Europese ziekteverzekeringskaart (EZVK) af.

Bij ziekenhuisopname van een van onze gerechtigden sturen de ziekenhuisinstellingen de OSZ een aanvraag (formulier 721bis) tot tenlasteneming van de patiënt. Uiterlijk drie werkdagen later stuurt de dienst Geneeskundige Verzorging het ingevulde formulier 721bis terug, zodat het ziekenhuis de factuur kan opstellen. Met dit formulier geeft de dienst Geneeskundige Verzorging aan of de OSZ ermee toestemt om de tussenkomst voor rekening van de verzekeringsinstelling ten laste te nemen. In dit systeem van ‘derdebetalersregeling’ betaalt de Overzeese Sociale Zekerheid haar tussenkomst in de factuur rechtstreeks aan het ziekenhuis. Er zijn ook andere zorgdocumenten die ter medisch akkoord aan de raadgevende arts worden voorgelegd.

Medisch onderzoek van de betalingsaanvragen – bevoegdheid van de raadgevende arts

Geneeskundige verzorging

De kosten voor geneeskundige verzorging worden terugbetaald in de mate dat de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, en haar uitvoeringsbesluiten een tegemoetkoming voorzien. We houden ook rekening met de overeenkomsten, akkoorden en als zodanig geldende documenten of met de honoraria die door de Koning werden vastgesteld ter uitvoering van artikel 52 van de wet van 14 februari 1961 voor economische expansie, sociale vooruitgang en financieel herstel (artikel 49 van de wet van 17 juli 1963 betreffende de overzeese sociale zekerheid en het contract verzekering geneeskundige verzorging’).

In deze wet is de eventuele terugbetaling van bepaalde geneeskundige verstrekkingen onderworpen aan het (al dan niet voorafgaandelijk) akkoord van de raadgevende arts.

Deze aanvragen worden behandeld op het medisch secretariaat.

Totaal aantal behandelde aanvragen om tussenkomst in de kosten voor geneeskundige verstrekkingen (2017):
Aantal behandelde aanvragen in de meetmaand
Januari 17 265
Februari 17 243
Maart 17 230
April 17 203
Mei 17 223
Juni 17 215
Juli 17 236
Augustus 17 309
September 17 222
Oktober 17 267
November 17 231
December 17 182
Totaal 2017 2826

Ziekte-uitkeringen

Een verzekerde die niet in staat is door zijn werk in zijn behoeften te voorzien ten gevolge van een ziekte of van een ongeval (ander dan een arbeidsongeval) kan een uitkering voor ziekte en invaliditeit krijgen. De verzekerde die haar beroepsactiviteit stopzet tijdens een periode van moederschapsrust (maximum 15 weken), wordt ook als arbeidsongeschikt erkend (artikel 29 van de wet van 17 juli 1963 betreffende de overzeese sociale zekerheid). De raadgevende arts oefent hierop medisch toezicht uit.

Totaal aantal behandelde aanvragen voor ziekte-invaliditeit-moederschap (2017)
Aantal behandelde aanvragen in de meetmaand
Januari 17 17
Februari 17 23
Maart 17 11
April 17 12
Mei 17 16
Juni 17 13
Juli 17 20
Augustus 17 17
September 17 17
Oktober 17 10
November 17 30
December 17 18
Totaal 2017 204

Periodieke uitkeringen toekennen en betalen

De dienst Periodieke uitkeringen staat in voor het administratief beheer van de volgende dossiers:

  • ziekte-invaliditeit,
  • vakantiegeld,
  • arbeidsongevallen,
  • ongevallen in het privéleven,
  • wezenrenten, en
  • kinderbijslag.

De dienst Betalingen staat in voor de uitbetaling van uitkeringen.

Beheer ziekte/invaliditeit
2017 Aantal
Nieuwe geopende dossiers 104
Akkoorden 92
Weigeringen/dossiers zonder gevolg 12
Aanvragen tot verlenging 140
Opdeling naar aard ongeschiktheid (erkende dossiers met aanvang ongeschiktheid in 2017)
Aard ongeschiktheid Aantal Percentage
Ziekte 61 66,3%
Moederschap 27 29,35%
Ongeval in het privéleven 4 4,35%
Totaal 92 100,00%

De vergoeding wordt berekend op basis van de gestorte bijdragen. Verzekerden met gezinslast en verzekerden die hulp van derden nodig hebben, krijgen een verhoogde uitkering.

Beheer arbeidsongevallen en ongevallen in het privéleven
2017 Aantal
Aantal nieuw geopende dossiers 16
Aantal erkenningen 13
Aantal weigeringen/dossier zonder gevolg 3
Aantal niet-geconsolideerde dossiers aan het einde van jaar. 20
Opdeling volgens de aard van het ongeval
Aard van het ongeval Aantal Percentage
Arbeidsongeval 11 78,57%
Ongeval in het privéleven 3 21,43%
Totaal 14 100,00%

Deze verzekeringsovereenkomsten voorzien tegemoetkomingen bij een ongeval (arbeidsongeval of ongeval in het privéleven). Ze bieden ook een terugbetaling van de kosten voor geneeskundige verzorging, geneesmiddelen, repatriëringskosten en kosten voor prothesen.

Beheer vakantiegeld
Automatisch verzonden formulieren 9.765
Manueel verzonden formulieren 1.557
Ontvangen formulieren (incl. voorgaande jaren) 8.785
Automatische betalingen 12.226
Automatische weigeringen (max. FPD) 15.265
Manuele toekenningen 8.901
Aantal manuele weigeringen 532

Gepensioneerden (te tellen vanaf de normale leeftijd waarop het pensioen ingaat) of weduwen/weduwnaars hebben jaarlijks recht op vakantiegeld. De maximumbedragen zijn gelijk aan die in het Belgische stelsel van de werknemerspensioenen. We maken een onderscheid tussen het vakantiegeld voor gezinnen en voor alleenstaanden.

Verlenging van de wezenrenten
Ontvangen getuigschriften 148
Betalingsopdrachten 146

Wezenuitkeringen worden onvoorwaardelijk toegekend tot de leeftijd van 18 jaar. Ze worden verlengd tot 25 jaar wanneer de wees verderstudeert, bij tewerkstelling met een leerovereenkomst of tijdens een wachttijd als werkloze.

Kinderbijslag
Aantal rechthebbende verzekerden op 31.12.2017 6
Aantal rechtgevende kinderen op 31.12.2017 6

Onder strikt omschreven voorwaarden voor de verzekerde (aanvang en duur onderworpenheid, leeftijd, nationaliteit en verblijf) én voor het rechtgevende kind (nationaliteit, hoedanigheid, band met verzekerde) kunnen we een residuair recht op kinderbijslag verlenen.

Pensioenen toekennen en uitbetalen

Pensioenen toekennen

Bij uitvoering van de wetten van 16 juni 1960 en 17 juli 1963 voorziet de ouderdoms- en overlevingsverzekering in een ouderdomspensioen en eventueel in een overlevingspensioen, wezenrenten en een pensioen voor de gescheiden huwelijkspartner. De verzekerde moet snel over de sociale prestaties kunnen beschikken waar hij recht op heeft, bij voorkeur zonder inkomensonderbreking.

Informatie geven over pensioenen

Bij uitvoering van de wetten van 16 juni 1960 en 17 juli 1963 moet de Overzeese Sociale Zekerheid antwoorden op verzoeken om ramingen van verschillende pensioensimulaties (toekomstige bijdragen, betaling van eenmalige premies, toekomstige pensioenrechten, enz.). De verzekerde of zijn werkgever moet snel over deze informatie kunnen beschikken.

Informatie verstrekken aan instellingen

Volgens de wetten van 16 juni 1960 en 17 juli 1963 en de Europese wetgeving moet de Overzeese Sociale Zekerheid antwoorden op verzoeken om inlichtingen van een Belgische of buitenlandse instelling voor sociale zekerheid. Deze schriftelijke verzoeken om inlichtingen moeten snel beantwoord worden, zodat deze instellingen de dossiers van de verzekerden snel kunnen behandelen.

Pensioenen uitbetalen

Zodra het brevet voor de toekenning van het pensioenbedrag is uitgereikt, wordt het dossier doorgestuurd naar de dienst Betalingen. Die stelt alles in het werk om de betaling zo snel mogelijk uit te voeren.

In 2017 heeft deze dienst voor 320 miljoen euro aan sociale prestaties uitgekeerd. De dienst heeft daarbij alle opdrachten vervuld die uit deze betalingen voortvloeien:

  • de begunstigden informeren,
  • gegevens uitwisselen met andere instellingen,
  • geschillen behandelen,
  • niet-verschuldigde bedragen terugkrijgen, en
  • de gegevens beheren
Sociale prestaties in België
Waar? Brussels Gewest Vlaams Gewest Waals Gewest Total
Kinderbijslag Aantal begunstigden 9 9 11 29
Bedrag in euro 22.386,27 8.695,32 31.160,08 62.241,67
Pensioenen Aantal begunstigden 6.298 12.188 15.141 33.627
Bedrag in euro 47.661.125,70 82.065.058,72 110.666.776,95 240.392.961,37
Wezenrenten Aantal begunstigden 39 76 86 201
Bedrag in euro 146.094,01 216.730,05 245.904,98 608.729,04
Ziekte-invaliditeit Aantal begunstigden 26 101 49 176
Bedrag in euro 76.618,19 294.958,31 195.867,93 567.444,43
Arbeidsongeval Aantal begunstigden 38 119 130 287
Bedrag in euro 208.654,65 609.467,76 555.108,59 1.373.231,00
Beroepsziektes Aantal begunstigden 1 2 2 5
Bedrag in euro 395,64 765,67 7.426,70 8.588,01
Alle verzekeringen Aantal begunstigden 48.115.274,46 83.195.675,83 111.702.245,23 243.013.195,52
Totaal sociale prestaties in België en buitenland
Waar? Belgïe Buitenland Totaal
Kinderbijslag Aantal begunstigden 29 20 49
Bedrag in euro 62.241,67 30.854,98 93.096,65
Pensioenen Aantal begunstigden 33.627 9.962 43.589
Bedrag in euro 240.392.961,37 75.936.262,88 316.329.224,25
Wezenrenten Aantal begunstigden 201 78 279
Bedrag in euro 608.729,04 231.596,43 840.325,47
Ziekte-invaliditeit Aantal begunstigden 176 77 253
Bedrag in euro 567.444,43 214.531,09 781.975,52
Arbeidsongeval Aantal begunstigden 287 90 377
Bedrag in euro 1.373.231,00 380.502,62 1.753.733,62
Beroepsziektes Aantal begunstigden 5 1 6
Bedrag in euro 8.588,01 1.174,51 9.762,52
TOTAAL Aantal begunstigden 243.013.195,52 76.794.922,51 319.808.118,03